はにわ社長のつぶやき

知っておきたい健康保険の申請、給付の種類、内容

calendar

reload

知っておきたい健康保険の申請、給付の種類、内容

こんにちは、しょーた(@sy62526)です。

サラリーマンのほとんどが全国健康保険協会(協会けんぽ)に加入していると思います。

もし、病気やケガをしたらどのような手続きをすればよいのか。

また、給付をもらえることもあります。

以下のよく心配になる事

1.医療費が高額になるとき

2.病気やケガで会社を休んだとき

3.その他給付金や手当金をもらえるとき

について確認していきたいと思います。

1.医療費が高額になるとき

医療機関等の窓口での支払いが高額な負担となった場合は、あとから申請することにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。

健康保険高額療養費支給申請書を提出する必要があります。

自己負担限度額とは

年齢及び所得状況等により設定されています。

70歳未満の所得が最高の方で、年収972万円以上だと自己負担限度額は、約252,600円(総医療費の計算は省いています。)になります。

所得が最低の方だと、年収93万円以下だと自己負担限度額は、35,400円になります。

また、診療を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

高額療養費制度とは

同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口での支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。

※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

2.病気やケガで会社を休んだとき

病気やケガで会社を休んだときは傷病手当金が受けられます。

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

健康保険傷病手当金支給申請書の提出が必要になります。

支給される条件

①業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。

また、自宅療養の期間についても支給対象となります。

病気とみなされない美容整形などは、支給対象外です。

②仕事に就くことができないこと

仕事ができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

③連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

「待期3日間」の考え方は、会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。

④休業した期間について給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。

ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

①から④のすべての条件を満たした場合に支給されます。

支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。

これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。

支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。

支給される傷病手当金の額

1日あたりの金額の計算式は

(支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額)÷30日×2/3

例えば、平均標準報酬月額が30万円の場合は

30万円÷30日×2/3=6,667円になります。

また、支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合は、

支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額と28万円のいずれか少ない金額を使用します。

3.その他給付金や手当金をもらえるとき

被扶養者(妻など)の病気やケガに対しては、家族療養費が支給されます。

出産をした場合には、出産育児一時金、家族出産育児一時金が支給されます。

また、出産費用が必要な場合は、出産費貸付制度などもあります。

被保険者が亡くなった場合などは埋葬料または埋葬費が支給されます。

まとめ

あまり知られていませんが、健康保険はいろいろな給付や手当金の支給があります。

紹介したのは一部です。

是非この機会に確認してみてください。